Разная длина ног после эндопротезирования тазобедренного сустава

Разница в длине ног после эндопротезирования тазобедренного сустава: причины и исправление

Разная длина нижних конечностей — частое и неприятное осложнение эндопротезирования тазобедренного сустава. Его выявляют у 16-27% пациентов.

Прооперированная нога чаще становится длиннее, чем короче. Это приводит к нарушению кинематики ТБС, перекосу таза, появлению хромоты, болей в спине и неврологической симптоматики. Из-за данных расстройств качество жизни пациента резко снижается. В некоторых случаях больным дают группу инвалидности.

Способы точной диагностики разницы в длине.

Почему после эндопротезирования тазобедренного сустава так часто случается разница в длине ног? Является ли это осложнение случайным невезением или результатом неправильного подбора импланта и некачественного выполнения операции?

Норма или патология?

Человеческое тело асимметрично – это факт. Нет ничего удивительного в том, что длина ног у здорового трудоспособного человека немного разная. Согласно мнению ортопедов, нормальное несоответствие до 0,5 см. По разным данным, его выявляют у 50-95% населения. Обладатели разных конечностей не замечают своего «дефекта» и живут полноценной жизнью.

Любопытно! Зарубежные ученые провели исследование и изучили ощущения людей при асимметрии нижних конечностей. Люди с разницей в длине ног в 5 мм не предъявляли субъективных жалоб. А вот уже при несоответствии в 10 мм около 97% испытуемых жаловались на функциональные расстройства ТБС.

Нет ничего удивительного, что перед эндопротезированием выявляют разницу в длине нижних конечностей. Врачи предлагают больным «выровнять» ноги в ходе операции.

Таблица 1. Степени несоответствия длины ног.

Разница в длине, см Возможные причины Симптомы и последствия
2 Возникает из-за неудачно выполненной операции по замене тазобедренного сустава.Причиной может быть отсутствие полноценной реабилитации в восстановительном периоде. Приводит к выраженной дисфункции тазобедренного сустава, искривлению позвоночника, неврологическим нарушениям. Люди с подобным несоответствием жалуются на хромоту и сильные боли в ноге.

В первые месяцы после эндопротезирования пациенту может казаться, что прооперированная нога стала длиннее. Это случается тогда, когда до операции больная конечность была короче. Естественное, в первое время больному тяжело перестроиться, поскольку его мышцы и позвоночник уже «привыкли» к короткой ноге. При качественной реабилитации чувство несоответствия проходит уже через 2-3 месяца.

Факт! По литературным данным, после эндопротезирования ТБС у 12-22% больных появляется несоответствие в длине конечностей в 1 см и более. Это приводит к неудовлетворительным результатам операции и жалобам пациентов.

Суть проблемы

Во многих странах зарубежья разная длина ног и вызванная ею хромота — частая причина судебных исков против хирургов. У нас же такое несоответствие – вариант нормы. После неудачной операции люди молча мирятся с дефектом или исправляют его подкладками под пятку или каблуками для обуви.

Наиболее неприятным последствием разницы в длине ног — «падающая хромота», при которой человек резко опускает всю массу тела на более короткую конечность. Это ведет к нарушению ритма походки и развитию приспособительных изменений в осанке. Результат – перекос таза, искривление позвоночника, мышечное перенапряжение и хронические боли в нижней конечности.

Вывод! Разный размер ног после замены ТБС – это неприятное и опасное осложнение, которое нередко приводит к дискомфорту, снижению работоспособности и даже инвалидности.

Причины разницы в длине ног после операции

Несоответствие в длине нижних конечностей обычно является следствием неправильного подбора и установки эндопротеза. Причиной этого может быть плохое материально-техническое оснащение больницы, недостаточный опыт хирурга, имплантирование самого дешевого протеза и т.д.

Анатомо-физиологические особенности строения ТБС

Тазобедренные суставы у разных людей имеют различное строение. Отличаться могут линия наклона вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол (ШДУ), форма и ширина бедренного канала, особенности расположения шейки бедренной кости. У мужчин и женщин строение таза и тазобедренных суставов сильно отличается.

Выбор способа фиксации ножки эндопротеза зависит от формы канала бедренной кости. При установке импланта бесцементным путем клинически значимая разница в длине ног возникает в два раза чаще (у 56% пациентов). В случае цементной фиксации осложнение развивается у 23% прооперированных.

Установка неподходящего протеза

Причиной удлинения конечности после операции является имплантация эндопротезов с моноблочными бесцементными ножками без предварительного определения ШДУ и величины offset. В подобных условиях очень высока вероятность несоответствия параметров ножки протеза и проксимального отдела бедренной кости.

Чтобы достичь стабильности сустава, врачам в ходе операции приходится низводить бедро, что в итоге приводит к удлинению ноги.

При подборе протеза имеет значение не только offset и ШДУ ножки, но и ее форма, ширина, а также некоторые другие параметры. Чтобы эндопротезирование прошло успешно, имплант должен соответствовать проксимальному отделу бедренной кости. Добиться этого с моноблочными ножками тяжело.

Читать еще:  Сколько стоит операция артроскопия коленного сустава в клинике Доктора Глазкова в Москве

Ошибки оперирующего хирурга

В некоторых случаях причиной разной длины ног является неопытность, халатность или невнимательность лечащего врача. Хирурги неправильно подбирают ножку эндопротеза, а в последующем приводит к низведению бедра в ходе операции.

Несоответствие может возникать из-за отсутствия контроля за равенством ног во время хирургического вмешательства. При эндопротезировании врач должен проверять длину нижних конечностей по уровню коленных суставов, внутренних лодыжек и пяток.

Как избежать разницы в длине ног после операции

Чтобы застраховать себя от неудачных исходов операции обращайтесь в хорошую клинику на коммерческой основе.

  • Дооперационное обследование и прогноз результатов эндопротезирования. Проведение электромиографии, анализ рентгенограмм, оценка биомеханической модели ТБС позволяет заранее спрогнозировать исход операции.
  • Тщательный подбор импланта и способа его фиксации. Нужно учитывать гендерные и индивидуальные особенности строения тазобедренного сустава. Ошибки на этом этапе наиболее частые причины разности в длине ног после операции.
  • Установка качественного протеза. Доказано, что лучшей является установка импортных эндопротезов с модульными шейками и ножками цементной фиксации. Большое значение имеет и подбор формы и размера бедренного компонента.
  • Тщательный интраоперационный контроль. Если больному имплантируют протез с модульной шейкой, хирург должен правильно определить применяемый бедренный модуль. В ходе оперативного вмешательства он должен несколько раз проверить длину нижних конечностей.
  • Реабилитация после операции. В реабилитационном периоде человек должен выполнять упражнения для укрепления мышц и восстановление функциональной активности ТБС.

Разная длина ног после эндопротезирования тазобедренного сустава

С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин

[ Ответить ]


    Re: Длина конечности при протезировании
    Отправитель: Alexander Artemiev 13 Апрель 2003, 19:09
    Уважаемые коллеги.
    Позвольте осветить проблему с несколько иной стороны.
    1. У 40-70% людей имеется неравная длина ног,при этом у каждого тысячного — более 2 см. (176,177, 50), У 60% людей левая нога длиннее правой.
    176. Subotnick SI: Limb length discrepancies of the lower extremity (the short leg syndrome).
    J Orthop Sports Phys Ther, 1981.3: 11-5,
    177. Woerman AL, and Binder-MacLeod SA: Leg length discrepancy assessment: accuracy and precision in five clinical methods of evaluation.
    J Orthop Sports Phys Ther, 1984.5: 230-8,
    50. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике применительно к ортопедии, травматологии и протезированию. Госуд. Мед. изд. УССР, Киев, 1950, 308 С.

    2. После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава укорочение более 1,5 см встречается у 16% прооперированных.
    Если учесть, что,например, в США в 1994 году было выполнено 120.000 таких операций, то количество пациентов с разницей в длине ног более полутора сантиметров составило более 20 тысяч. (извините, ссылок под рукой нет). Кстати,это наиболее распространенная претензия пациентов, с которой они обращаются с исками к врачам.

    Отсюда напрашивается несколько вопросов:
    1. Кто до операции сравнивает разницу в длине ног?
    2. Если сравнивает, то какими методами?
    3. Кто обсуждает до операции эту сторону проблемы с пациентами?

    По опыту общения и с пациентами, и с коллегами, которые считают, что серьезно занимаются эндопротезированием, в подавляющем большинстве случаев ответ на эти вопросы отрицательный.

    Отсюда позволю себе сделать несколько выводов:
    1. Педоперациенное моделирование, направленное на воссоздание оперируемой конечности по различным параметрам,в том числе и по длине, в подавляющем большинстве случаев приведет к неравной длине ног, существовавшей и до операции, но никому неведомой. так как никто ее не измерял.
    2. Существует достаточно большая группа пациенов, заболевания которых и не требуют полного восстановления длины ног, так как они адаптировались к ней. Сюда относятся в основном детские и врожденные заболевания: дисплазия сустава, болезнь Пертеса пр.
    3. Обсуждение этой проблемы с пациентом до операции позволит избежать ряда проблем.

    Хотелось бы услышать мнение коллег по выдвинутым тезисам.

    С уважением Александр Артемьев.

    [ Ответить ]

      Re: Длина конечности при протезировании
      Отправитель: Р. М. Тихилов 13 Апрель 2003, 19:13
      Вы затронули очень интересный вопрос. Постараюсь высказать свои соображения по представленной тематике.
      a> составило более 20 тысяч.
      a> (извините, ссылок под рукой нет). Кстати,это наиболее
      a> распространенная претензия пациентов, с которой они обращаются
      a> с исками к врачам.

      Все это верно, но никогда не забуду, как американские коллеги тщательно вымеряли длину ног во время операции только лишь по одной причине. Разница более 1 см влечет за собой судебный процесс с колоссальными материальными
      издержками. Нам до этого далеко, но это надо иметь ввиду.

      a> Отсюда напрашивается несколько вопросов:
      a> 1. Кто до операции сравнивает разницу в длине ног?

      Мы заполняем специальный протокол обследования, где указывается расстояние от передне-верхней ости до внутренней лодыжки. Наряду с клинической оценкой, оценивается расстояние между линиями,
      соединяющими «фигуры слезы» и одинаковые точки малого вертела.
      Рентгенологическая оценка разницы длины ног более точная и используется нами для последующего предоперационного планирования.

      a> 2. Если сравнивает, то какими методами?
      a> 3. Кто обсуждает до операции эту сторону проблемы с
      a> пациентами?

      Если стандартная ситуация, то мы этого не делаем, но если речь идет о двустороннем процессе, когда время между операциями составляет 3-4 месяца или дисплазии, то этот вопрос обсуждается достаточно подробно.
      Т.к. при укорочении ноги 6-7 см при врожденном вывихе бедра устранить такое укорочение очень сложно.

      a> По опыту общения и с пациентами, и с коллегами, которые
      a> считают, что серьезно занимаются эндопротезированием, в
      a> подавляющем большинстве случаев ответ на эти вопросы
      a> отрицательный.

      a> Отсюда позволю себе сделать несколько выводов:
      a> 1. Педоперациенное моделирование, направленное на воссоздание
      a> оперируемой конечности по различным параметрам,в том числе и
      a> по длине, в подавляющем большинстве случаев приведет к неравной
      a> длине ног, существовавшей и до операции, но никому
      a> неведомой. так как никто ее не измерял.

      Чтобы в будущем не столкнуться с правоохранительными органами, лучше стремиться к равной длине, (+)/(-) 1 см не считается. Все остальное — философские понятия, тем более если выпала возможность исправить природу.

      a> 2. Существует достаточно большая группа пациенов, заболевания
      a> которых и не требуют полного восстановления длины ног, так как они
      a> адаптировались к ней. Сюда относятся в-основном детские и
      a> врожденные заболевания: дисплазия сустава, болезнь Пертеса пр.

      ДА, с этим не поспоришь.

      [ Ответить ]

        Re: Длина конечности при протезировании
        Отправитель: Alexander Artemiev 13 Апрель 2003, 19:16
        Здравствуйте, Рашид Муртузалиевич.
        Рад (даже не знаю, как сказать)- Вас слышать:)

        РМТ> Все это верно, но никогда не забуду как американские коллеги тщательно
        РМТ> вымеряли длину ног во время операции только лишь по одной причине. Разница более 1 см
        РМТ> влечет за собой судебный процесс с колоссальными материальными
        РМТ> издержками. Нам до этого далеко, но это надо иметь ввиду.

        Во время операции делать это, пардон, поздно.

        РМТ> используется нами для последующего предоперационного планирования.
        Со всем этим я согласен.
        Намекал же я на другое — разница в длине очень часто связана с просто недоразвитием (укорочением) бедра или голени . В этих случаях рентгенографии таза оказывается недостаточно.

        Потихоньку, уходя в лоно детской ортопедии, приходится сталкиваться с этим гораздо чаще, чем даже самому хотелось бы.

        С уважением ко всем.
        Александр Артемьев

        [ Ответить ]

      Re: Длина конечности при протезировании
      Отправитель: Anatoly Yakushin 13 Апрель 2003, 19:19
      > 1. Кто до операции сравнивает разницу в длине ног?

      Мы сравнивали и разными методами, сейчас бросили, т.к. убедились в том, что клинической значимости это не имеет

      > 3. Кто обсуждает до операции эту сторону проблемы с
      > пациентами?

      Обсуждаем в обязательном порядке.

      > неведомой. так как никто ее не измерял.

      Как правило, односторонний коксартроз приводит к
      определенному укорочению длины конечности в большинстве случаев. При Вашем подходе более важно, было ли укорочение конечности до начала заболевания, но в наших условиях, как правило это нереально выяснить. Поэтому мы во всех
      случаях пытаемся уравнять конечности оперативно.

      > 2. Существует достаточно большая группа пациенов, заболевания
      > которых и не требуют полного восстановления длины ног, так как они
      > адаптировались к ней. Сюда относятся в-основном детские и
      > врожденные заболевания: дисплазия сустава, болезнь Пертеса пр.

      Как правило, у этой группы пациентов также стремимся уравнивать конечности. В противном случае через несколько лет у них появляются проблемы с поясничным отделом позвоночника.

      > 3. Обсуждение этой проблемы с пациентом до операции позволит
      > избежать ряда проблем.

      Вообще с пациентом до операции необходимо обсудить целый ряд проблем и эту в том числе обязательно.
      Особенно если при двустороннем поражении после первой операции оперированная конечность становиться длиннее другой. И хотя это временно (до операции на контралатеральной стороне), может быть масса претензий.

      Разная длина ног

      В этом разделе рассказано о разности в длине нижних конечностей, об измерении
      длины ног, о видах укорочений и методе исправления анатомического укорочения нижней конечности.

      Разность в длине ног представляет собой широко распространенное явление.

      При разнице в 1-2 см человек просто не замечает данный аспект.При более существенной разнице (более — 3-5 см) появляется проблема перекоса таза и возникают сложности при ходьбе.

      При наклоне таза позвоночник становится под углом к горизонтальной линии. Чтобы тело «не заваливалось» с прямым позвоночником в сторону, организм искривляет его, создавая вторичный компенсаторный сколиоз, чтобы сместить центр тело максимально ближе к осевой линии тела. Разница до 1,3 см искривляет позвоночник в вид буквы «С», более 1,3 см в виде буквы «S».

      Измерение длины ног

      Укорочение одной из нижних конечностей можно выявить в процессе осмотра и измерения длины ноги.

      Для измерения длины ноги используют естественные костные выступы, хорошо видимые на глаз и легко определяющиеся при пальпации.

      Опознавательными костными выступами для измерения длины нижних конечностей служат

      A — верхняя передняя ость подвздошной кости,
      B — большой вертел бедренной кости,
      C — верхушка надколенника,
      D — головка малоберцовой кости,
      E — латеральная лодыжка,
      F — суставная щель коленного сустава,
      G — медиальная лодыжка.

      Измерение длины ноги при сопоставлении симметричных точек проводится путем определения высоты стояния лодыжек, верхних полюсов коленных чашек, вертелов бедра, верхних передней и задней остей подвздошных костей (при смещениях крыльев таза) (4).

      При исследовании больного в положении лежа, длина бедра определяется путем сравнения высоты колен при согнутых тазобедренных и коленных суставах (5), длина голени — тем же приемом, с той лишь разницей, что стопы пациента упираются в поверхность стола, на котором он лежит (6).

      Проведение хирургического удлинения ноги

      Длину нижней конечности измеряют от верхней передней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки (1), длину бедра — от большого вертела до суставной щели колейного сустава (2), голени — от суставной щели коленного сустава до края наружной или внутренней лодыжки (3).

      Ценно определение длины ног при согнутых под прямым углом тазобедренных суставах и разогнутых коленных; укорочение ноги делается хорошо заметным при сопоставлении высоты стояния пяток (7).

      Такой прием дает возможность определить не только укорочение одной из ног, но и прочность упора головки бедренной кости в вертлужную впадину.

      При подвывихе в тазобедренном суставе придание ногам пациента такого положения напрягает сгибатели бедра (двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы), и головка, лишенная прочного упора, смещается тягой мышц. Таким способом удается обнаружить незначительное (меньше 1 см) укорочение.

      При исследовании длины ног методом сопоставления следует проверить, правильно ли располагается таз.

      Виды укорочений

      Истинное (анатомическое) укорочение нижней конечности.
      В норме анатомическая длина нижней конечности складывается из суммы длины бедра и длины голени. Истинное (анатомическое) укорочение выявляется при посегментном сравнительном измерении кости.

      Относительное (дислокационное) укорочение нижней конечности.
      Отмечается при смещении суставных концов и нарушении взаимоотношения между суставными поверхностями. При сравнительном посегментном измерении разницы в длине соответствующих костей не обнаруживают. Пример относительного укорочения: вывих бедра, при котором, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей, определяется укорочение конечности на стороне вывиха.

      Кажущееся (проекционное) укорочение конечности.
      Анатомического укорочения отдельных сегментов нет. Укорочение конечности наступает за счет фиксированной патологической установки в одном или нескольких суставах или позвоночном столбе (например, сколиоз поясничного отдела с перекосом таза) вследствие перенесенной травмы или заболевания.

      Суммарное (клиническое или функциональное) укорочение конечности.
      Состоит из двух или всех трех видов укорочения. Определяется оно путем подкладывания под стопу укороченной ноги в положении больного стоя разной толщины специальных дощечек до тех пор, пока таз не займет обычное в норме положение: средняя линия тела человека должна быть перпендикулярном горизонтальной линии, соединяющей передние верхние ости таза. Высоту подложенных под стопу дощечек замеряют сантиметровой лентой и определяют суммарное укорочение.

      При небольшой разнице в длине ног возможна компенсация стельками. Однако при значительном анатомическом укорочении одной ноги необходимо хирургическое удлинение с помощью аппарата Илизарова.

      Хирургическое удлинение ноги проводится с помощью аппарата внешней фиксации. Метод удлинения ног получил название компрессионно-дистракционного остеосинтеза по методу Илизарова. В его основе лежит закон, открытый и сформулированный хирургом-ортопедом Илизаровым: напряжение, возникающее при растяжении костей и окружающих мягких тканей, оказывает стимулирующее действие на процессы регенерации и роста костной ткани.

      Для того чтобы кость смогла удлиниться, необходимо произвести ее рассечение (остеотомию). При необходимости удлинения бедра рассекается бедренная кость, голени – малоберцовая и большеберцовая кости. Образовавшиеся после рассечения костные края соединяют с зазором в 1 мм и фиксируют с помощью спиц или стержней. Спицы закрепляются в кольцах или полукольцах аппарата Илизарова. Путем регулирования аппарата кости растягивают по 1 мм в сутки до необходимой величины. Такое растяжение костей называется дистракция. Процесс удлинения ног с помощью аппарата Илизарова может быть очень болезненным. В случае сильных болей назначаются анальгетики. Обычно со временем боли и дискомфорт значительно уменьшаются.

      Ссылка на основную публикацию
      Adblock
      detector